MRSA感染耳への対応
鈴木敏弘

京都府立医科大学大学院医学研究科耳鼻咽喉科・頭頸部外科学

抄録
　 耳鼻咽喉科日常診療おいてMRSA感染耳に遭遇する機会は増加しており，その対応に苦慮することも少なくない．我々はMRSA感染耳に対して現在まで積極的に加療をすすめ，特に慢性中耳炎や中耳真珠腫といった手術を要する疾患に対して，手術と周術期の抗MRSA薬投与を組み合わせて計画的に治療し，良好な成績をあげている．本稿では当科におけるMRSA感染耳に対する保存的治療および手術治療の概略について紹介し，特に周術期の抗MRSA薬投与の重要性につい示した．さらにMRSA感染耳を取り扱う上での留意点および今後の問題点についても検討した．
キーワード：MRSA，中耳炎，鼓室形成術．


The treatment for aural infection associated with MRSA

Toshihiro Suzuki

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,
Kyoto Prefectural University of Medicine Graduate School of Medical Science

Abstract
The spread of MRSA infection has recently become a serious problem in the field of otology, and aural infection by MRSA is frequently encountered in daily medical practice. Here, we present an outline of the treatment for aural infection associated with MRSA used in our department. The essential aspects of conservative and surgical treatment are demonstrated, and effective perisurgical usage of anti-MRSA antibiotics is discussed. It is important to devise an overall treatment plan including surgery and use of anti-MRSA antibiotics for patients with aural infection due to MRSA.

Key　Words:　MRSA, Otitis media, Cholesteatoma, Tympanoplasty.

FDG-PET/CTによる乳癌リンパ節転移診断の検討
山口　正秀¹，野口　明則¹，谷直樹¹，中島　慎吾¹，伊藤　忠雄¹ 中西　正芳¹，菅沼泰¹，
岡野　晋治¹， 山根　哲郎¹ 中島　和広²，中野　泰彦²，牛嶋陽²， 川端　健二<sup>3

1</sup>松下記念病院外科
²松下記念病院放射線科
³松下記念病院病理

抄録
　 当院では2005年10月より，乳癌術前症例に積極的にFDG-PET/CTを併用し転移診断を行っている．2007年2月までにPET を施行し組織診断が確定した72例において腋窩リンパ節転移について検討した．偽陰性，偽陽性症例については造影CT US の所見も合わせて検討した．72症例のPETの診断結果はsensitivity: 61％　specificity: 96％　accuracy: 88％であった．偽陰性症例は7例で3例がUS で，１例がCTで腋窩リンパ節転移の可能性が高いと診断した．また，2例がT4b症例 であった．さらに，センチネルリンパ節生検により4例が転移陽性と診断された．偽陽性症例は2例であった．乳癌術前のPETによる腋窩リンパ節転移診断は早期乳癌症例に対しては，sensitivityが低く，転移巣の描出にはサイズが1cm以上でなければならないと考えられるため，実際の臨床ではセンチネルリンパ節生検の併用が必要であると考えた．PETは症例を選択すれば有効であるが偽陰性症例への対策としては，術前US，CTの画像診断とセンチネルリンパ節生検，臨床所見含む総合的な診断が重要であると考えた．

キーワード：PET US CT，センチネルリンパ節生検，乳癌．


Prospective evaluation of fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography scan（FDG-PET/CT）for axillary staging in breast cancer


Masahide Yamaguchi¹, Akinori Noguchi¹, Naoki Tani¹, Shingo Nakashima¹, Tadao Itoh¹, Masayoshi Nakanishi¹, Yashushi Suganuma１, Shinji Okano１, Tetsurou Yamane¹
Kazuhiro Nakajima², Yasuhiko Nakano², Yoh Ushijima²and Kenji Kawabata<sup>3


1</sup>Department of Surgery, Matsushita Memorial Hospital
²Department of Radiology, Matsushita Memorial Hospital
³Department of Pathology, Matsushita Memorial Hospital

Abstract
Seventy-two patients from 2005 October to 2007 Feburary with operative breast cancer underwent fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography scan （FDG-PET /CT） of chest and body, ultrasound scan （US） and enhanced computed tomography scan （CT） followed by sentinel lymph node biopsy（SLNB） and axillary lymph node dissection（ALND）. The results of PET/CT were compared with histopathological diagnosis of SLNB and ALND. Sensitivity, specificity and accuracy of PET/CT for detection of axillary lymph node metastases were 61％, 96％ and 88％, respectively. Seven false-negative and two false-positive of PET/CT results were found. In patients with false-negative of PET/CT results there are two skin-invasive breast cancer patients and axillary lymph node metastases were detected in three patients with US, in one with CT and in four with SLNB. In clinical method for diagnosis of axillary lymph node metastases SLNB should be recommended because sensitivity of PET/CT for early breast cancer patients were low and positive diagnosis of axillary lymph node metastases with PET needs more than 1 cm size of lesion. PET/CT is useful for not-early breast cancer patients. To decide the operation of axillary lymph node disection needs total diagnosis of US, CT, SLNB and clinical findings.

Key Words:　PET US CT, Sentinel lymph node biopsy, Breast cancer.

関節リウマチの早期診断
―なぜ必要か，どのようにアプローチするか―

徳永　大作^1,2，北條　達也²，久保　俊一<sup>2

1</sup>京都府立医科大学　生体材料・生体力学講座
²京都府立医科大学大学院医学研究科　運動器機能再生外科学（整形外科学教室）

抄録
　 新たな疾患修飾性抗リウマチ薬と生物学的製剤の開発は，関節リウマチ（RA）の治療に大きな変革をもたらした．発症早期に集中的な治療を行うことで，疾患の形成を予防できる可能性が得られ，早期診断の必要性が高まった．現在，RAの診断にはACRのRA分類基準（1987 年改訂）がgold standardとして使用されている．基準では， 関節症状は6 週間以上持続しなければRA と診断できないという問題点があり，早期の関節炎の予後を判定する力には乏しい．近年，抗CCP抗体の開発や，MRIを用いた新しい技術を用いた，RAの超早期診断を目的とした研究が行われている．関節炎を有するが，RAの診断基準を満たさないundifferentiated arthritis（UA）の予後を予測し，将来的にRAに進行する症例を早くピックアップするための取り組みを紹介し，臨床の現場においてRAと鑑別が必要な疾患を解説する．

キーワード：関節リウマチ，関節炎，早期診断，鑑別診断．


Early diagnosis of rheumatoid arthritis

Daisaku Tokunaga１，２, Tatsuya Hojo２ and Toshikazu Kubo２

１Department of Biomaterials and Biomechanics, Kyoto Prefectural University of medicine
２Department of Orthopaedics, Graduate School of Medical Science,
Kyoto Prefectural University of Medicine

Abstract
Newly developed disease-modifying anti-rheumatic drugs and biological agents that target tumor necrosis factor-alpha （TNF-alpha） have dramatically improved the treatment of rheumatoid arthritis （RA）.
Since significant radiographic damage may be observed in many patients in the early years following the onset of RA, early diagnosis and aggressive treatment have gained importance for rheumatologists who treat patients with arthritis. The American College of Rheumatology （ACR） criteria are no longer adequate for early diagnosis of this disease, i.e., diagnosis during the “window of opportunity,” which is defined as the early phase of the disease when the therapeutic response is favorable. Identifying patients with undifferentiated arthritis who will develop RA and other progressive diseases is important as this will facilitate their early treatment.

Key　Words:　Rheumatoid arthritis, Arthritis, Diagnosis.

小児固形悪性腫瘍株の樹立と臨床・基礎医学への貢献

杉　本　徹

京都府立医科大学大学院医学研究科小児発達医学
現　済生会滋賀県病院

抄録
　 わが国の小児悪性腫瘍による死亡は，病死の首位を占める．また15歳未満の小児の全死亡の約30％を占め，年間約1,000名が小児悪性腫瘍で死亡すると考えられる．小児悪性腫瘍は，抗がん剤，放射線に感受性があり，またがん治療の
進歩により，長期生存と治癒が期待できるようになってきた． このようなことから， 小児悪性腫瘍は小児科学分野での大切な領域と言える．臨床で治療した小児悪性腫瘍の患児の臨床検体から細胞株を樹立し，臨床と研究に還元することを
試みてきた．1983年から四半世紀の間に樹立する機会に恵まれた小児悪性腫瘍細胞株は29株である．その内訳は，①神経芽腫（16種），②横紋筋肉腫（3種）， ③Ewing 肉腫family腫瘍（5種），④横紋筋肉腫様腫瘍malignant rhabdoid tumor
（MRT）（4種），⑤malignant soft part sarcoma of melanoma（1種）の計29種である．
これらの樹立細胞株は,実際に治療し,死亡した患児のことを思い起こさせ,「不治の病」の新たな診断と治療法の開発に対する動機を高める．そして，文献を読んだ研究者の要望に応じて，小児悪性腫瘍の細胞バンクとして，日本と世界の研究者に細胞株を供与してきた.本稿では，これらの樹立細胞株を用いた我々の研究を紹介し，樹立細胞株の臨床・基礎医学への貢献を概説する.

キーワード：小児固形悪性腫瘍株，樹立，臨床医学，基礎医学．



Contribution of our established pediatric malignant cell lines to clinical and basic medical science

Tohru Sugimoto

Department of Pediatrics, Kyoto Prefectural University of Medicine
Graduate School of Medical Science

Saiseikai Shiga Hospital

Abstract
In Japan, malignancies are the leading cause of disease death among children under 15 years of age except for infants, accounting for 30％ of total deaths. About 1,000 children die every year from malignancies. Child malignancies are
susceptible to chemotherapy and radiotherapy, which have recently led to improvements in long-term-survival and cure rate. In this aspect child malignancy is one of the most important fields in pediatrics. During the last 25 years since
1983, we have established 29 pediatric malignant cell lines from our treated children, including neuroblastoma （n＝16）, rhabdomyosarcoma （n＝3）, Ewing sarcoma family tumor （n＝5）, malignant rhabdoid tumor （n＝4） and clear cell
sarcoma of soft parts （n＝1）. These cell lines remind us of our treated and eventually deceased patients, and motivate us to develop new diagnostic and therapeutic methods. In addition, our cell lines have been used by other researchers in Japan and other countries who have read our published articles. Here we review our experience with these cell lines and how they have contributed to our understanding of the cell and molecular biology of child tumors.

Key　Words:　Pediatric malignant cell line, Establishment, Medical science.

前立腺癌における核マトリックスタンパク　high mobility group protein AT-hook 1（HMGA1）の役割

髙羽　夏樹^1,2，竹内　一郎²，三木　恒治<sup>1,2

1</sup>京都府立医科大学腫瘍薬剤制御学講座
²京都府立医科大学大学院医学研究科泌尿器外科学

抄録
　 High mobility group protein AT-hook 1（以下，HMGA1と略す．）はhigh mobility group proteinに属する核マトリックスタンパクのひとつで，種々の器官の発生段階で豊富に発現されるが，正常の成熟組織では発現が著名に低下もしくは消失する．
一方，HMGA1は多くの生物学的悪性度の高い癌に発現していることが報告されている．本稿では，前立腺癌におけるHMGA1の役割について論じる．ヒト前立腺癌細胞株では，染色体異常の多いものにHMGA1が豊富に発現している．LNCaPにHMGA1を強制発現すると，新たなunbalanced chromosomal translocationが形成された．ラット前立腺癌細胞株では転移能を有する細胞株においてHMGA1の発現が認められる．非転移株にHMGA1を強制発現させると，腫瘍増大，浸潤能，proMMP-2の産生のいずれもが促進された．前立腺癌のトランスジェニックモデルであるTRAMPマウスにおいては，前立腺癌が発生・進展する過程の比較的遅い時期にHMGA1の発現が誘導されることが確認された．以上の所見より，HMGA1は前立腺癌の進展において重要な役割を果たす分子の候補であると考えられる．

キーワード：前立腺癌，核マトリックス，High mobility group protein A-T hook 1，染色体組換え，Matrix metalloproteinase 2.



The role of nuclear matrix high mobility group protein AT-hook 1（HMGA1）in prostate cancer

Natsuki Takaha^1,2, Ichiro Takeuchi² and Tsuneharu Miki<sup>1,2

1</sup>Department of Translational Cancer Drug Development,Kyoto Prefectural University of Medicine
²Department of Urology, Kyoto Prefectural University of Medicine Graduate School of Medical Science

Abstract
High mobility group protein AT-hook 1（HMGA1）is one of the high mobility group nuclear matrix proteins, which is overexpressed during embryogenesis and is barely or not expressed in normal differentiated adult tissues. HMGA1 has been reported to be expressed in many types of cancers associated with aggressive phenotype. In this review, we discuss the role of HMGA1 in prostate cancer. High level of HMGA1 is expressed in human prostate cancer cells with abundant chromosomal aberrations . Overexpression of HMGA1 in LNCaP induced new unbalanced chromosomal translocations. In rat prostate cancer cells, the expression of HMGA1 is associated with metastatic potential and overexpression of HMGA1 in non-metastatic subline induced enhanced tumor growth, invasion potential and expression of proMMP-2.
The expression of HMGA1 is induced at relatively later stage of cancer development in TRAMP mouse transgenic model of prostate cancer. These findings suggest that this molecule is a strong candidate playing a critical role in the progression of prostate cancer.

Key　Words:　Prostate cancer, Nuclear matrix, High mobility group protein A-T hook 1,
　 Chromosomal rearrangement, Matrix metalloproteinase 2.

鈍的外傷による遅発性横隔膜ヘルニアの1例
間嶋孝¹，榊原　次夫¹，植松　靖之<sup>2

1</sup>東近江敬愛病院外科
²東近江敬愛病院内科

抄録
　 交通外傷が原因と考えられる遅発性外傷性横隔膜ヘルニアの1症例を経験した． 症例は66才，男性，交通事故による胸部外傷にて他病院に約一か月入院，その後特に胸部症状無く日常生活を送っていた．胸部外傷の9ヵ月後に急に嘔気・嘔吐を認め来院した．胸部単純X線・胸部CT並びに上部消化管造影検査にて左胸腔内に胃の脱出を認め，横隔膜ヘルニアによる消化管嵌頓の診断にて手術を施行した．手術所見では左横隔膜の腱中心近傍に約8cmの裂孔を認めた．この横隔膜の裂孔部から胃体部が胸腔内に脱出・嵌頓していた．横隔膜の孔を介し腹腔と胸腔は直接つながっており，ヘルニア嚢は認めなかった．手術所見から遅発性の外傷性横隔膜ヘルニアと診断した．

キーワード：遅発性外傷性横隔膜ヘルニア，胸部外傷．



A case of delayed traumatic hernia of diaphragm after a blunt injury

Takashi Majima¹, Tsuguo Sakakibara¹and Yasuyuki Uematsu<sup>2

1</sup>Department of Surgery, Higashiohmi Keiai Hospital
²Department of Internal Medicine, Higashiohmi Keiai Hospital

Abstract
A 66-year-old man was admitted to our hospital 9 months after left thoracic injury in a traffic accident. Immediately after the accident, he had been admitted to another hospital for a month due to left clavicle and left ribs fractures. After discharge from the hospital, he had experienced no everyday problems. Nine months after the accident, he felt nausea and vomited. On admission, chest radiography, CT scan, and a radiological study of showed that the stomach had herniated into the pleural cavity through the diaphragm. We diagnosed as a delayed traumatic hernia of the diaphragm and performed laparotomy. The body of the stomach had herniated into the pleural cavity through the hernial pouch on the left side of the diaphragm. The poach was 8 cm in diameter and located near the central tendon of the diaphragm. These findings led us to the diagnosis of delayed diaphragmatic hernia 9 months after thoratic injury. Twenty three days after the operation, he was discharged from the hospital. Delayed traumatic hernia of the diaphragm is rare, so we report this case.

Key Words: Diaphragmatic hernia, Thoracic injury, Blunt trauma.

＜特集「生体内における活性酸素産生酵素とその意義」＞

新しい活性酸素産生酵素NOX/DUOXファミリーの機能

六反　一仁，西田　憲生，増田　清志

徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部ストレス制御医学分野

抄録
　 活性酸素は細胞機能調節因子であり，同時に，発がん，動脈硬化や老化などを引き起こす分子である．最近，貪食細胞のNADPHオキシダーゼの酵素本体であるgp91-phoxの新しいホモログが6種類発見され，NADPH oxidase（NOX）/dual oxidase（DUOX）ファミリーと命名された．
各々組織・細胞特異的に発現し，特有の機能を持つと考えられている．なかでも，NOX1は最も研究されおり，p22-phox，NOX organizer 1，NOX activator 1，及びRac1からなる複合体酵素である．NOX1由来の活性酸素は消化管粘膜の自然免疫応答と発がんに関与することが示唆されており，それぞれの環境に応じてToll様受容体を介して活性化される．ヒトの胃ではNOX1は胃がん細胞に特異的に発現する．
大腸では，NOX1は構成的に発現しており，腺腫や分化型腺がんで発現が亢進している．NOX1と異常増殖の関連を示す証拠はないが， nuclear factor κBの活性化によるアポトーシス耐性の誘導等を介して腫瘍形成を助長している可能性が考えられている．

キーワード：NOX/DUOXファミリー，NOX1，活性酸素，自然免疫，発がん．


Biology of NOX/DUOX Family

Kazuhito Rokutan, Keisei Nishida and Kiyoshi Masuda

Department of Stress Science, Institute of Health Biosciences,
University of Tokushima Graduate School

Abstract
Reactive oxygen species （ROS） are involved in a variety of physiological and pathological processes including regulation of cell growth, inflammation, carcinogenesis, atherosclerosis, and aging. Recently, six homologues of gp91-
phox have been identified and named systematically as the NADPH oxidase （NOX）/dual oxidase （DUOX） family. These functionally distinct homologues show development-and tissue-specific expression patterns. Among these family
members, NOX1 is most extensively studied and is now recognized as a multicomponent enzyme system consisting of NOX1, p22-phox, Rac1, and novel homologues of p47-phox and p67-phox, designated NOX organizer 1 and NOX
activator 1, respectively. It is suggested that NOX1-derived ROS are involved in innate immunity and in the pathogenesis of inflammation-associated tumor development. The human stomach does not express NOX1, while NOX1 is
specifically expressed in both intestinal- and diffuse-type gastric adenocarcinomas. In the human colon, NOX1 is constitutively expressed in surface mucosal epithelial cells, and its expression is up-regulated in adenomas and well
differentiated adenocarcinomas. Although NOX1 expression may not be directly linked to mitogenic activity, NOX1-derived ROS may exert a cancer-promoting effect by increasing resistance to programmed cell death of tumor cells through
activation of nuclear factor κB.

Key　Words:　NOX/DUOX family, NOX1, Reactive oxygen species, Innate immunity, Carcinogenesis.

＜特集「生体内における活性酸素産生酵素とその意義」＞

NOの役割と臓器障害

中田　徹男

京都薬科大学病態薬科学系臨床薬理学分野

抄録
一酸化窒素（NO）の発見は画期的なものとして，発見者にノーベル賞が授与されたことは記憶に新しい．しかし，当初，血管拡張物質（EDRF）として発見されたNOは「抗動脈硬化作用」と「向動脈硬化作用」を併せ持ち，しいては「炎症」を介して「臓器保護」と「臓器障害」を引き起こす，いわゆる「二面性」を併せ持つ．さらに，循環系臓器保護に不可欠である「善玉」NOはラジカル
であるが故に，酸化ストレスの影響を受けることによって，急激に「悪玉」に変化しうる．それは免疫の面から見れば生体防御機構であり，戦いの現場から見れば強力な炎症惹起物質である．いかにストレスを抑えつつ，eNOS機能を維持できるかが，臓器保護的に働く「善玉NO」の維持につながると言える．
本稿ではNOの産生・生理調節機構及び臓器障害，中でも心血管系障害について述べる．

キーワード：一酸化炭素，一酸化窒素合成酵素，組織障害，酸化ストレス，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系．


The role of nitric oxide and the effect on the organ damage

Tetsuo Nakata

Department of Clinical Pharmacology, Division of Pathological Science,
Kyoto Pharmaceutical University

Abstract
contribute to organ protection or maintain homeostasis. On the contrary, in some
conditions, produced by inducible NOS, it has strong effects on organ damage, especially in cerebro-cardiovascular organ. It means NO has two character. In this paper, I will mention about the role of the NO in the cerebro-cardiovascular system
and the relations between oxidative stress and rennin-angiotennsin-aldosterone system.

Key　Words;　NO, NOS, Organ damage, Oxidative stress,Rennin-angiotennsin-aldosterone system.

＜特集「生体内における活性酸素産生酵素とその意義」＞

新しい活性酸素産生酵素の分子種NOX1の発現調節機構

勝山　真人　

京都府立医科大学大学院医学研究科病態分子薬理学

抄録
NOX1は活性酸素産生酵素であるNADPHオキシダーゼの触媒サブユニットの一種であり，大腸上皮細胞や血管平滑筋細胞に発現する非食細胞型NOXとして近年同定された．NOX1は大腸上皮細胞には構成的に高発現するのに対し，血管平滑筋細胞では血管作動性因子の刺激によりその発現が誘導される．著者らは血管平滑筋細胞におけるNOX1の発現調節機構を解析し，血管平滑筋細胞のフェノタイプ変換に伴い5’末端の異なる新規転写産物が合成されることを見出した．また血管作動性因子による
NOX1の転写調節機構について詳細に解析した．

キーワード：NOX1，大腸上皮細胞，血管平滑筋細胞，フェノタイプ変換，プロスタグランジンF2α．


Mechanisms of transcriptional regulation of NOX1,a new member of superoxide-generating enzyme

Masato Katsuyama

Department of Pharmacology,Kyoto Prefectural University of Medicine
Graduate School of Medical Science

Abstract
enzyme. It was recently found as a non-phagocyte NOX expressed in colon epithelial cells（CEC）and vascular smooth muscle cells （VSMC）. NOX1 is
constitutively highly expressed in CEC, while its expression is up-regulated by vasoactive factors in VSMC. We analyzed mechanisms of the transcriptional regulation of NOX1 in VSMC and found that an mRNA with a distinct 5’
-terminus is transcribed with the phenotypic modulation of VSMC. We also clarified mechanisms of the transcriptional regulation of NOX1 by vasoactive factors.

Key　Words:　NOX1, Colon epithelial cell, Vascular smooth muscle cell, Phenotypic modulation, Prostaglandin F2α.

＜特集「生体内における活性酸素産生酵素とその意義」＞
活性酸素産生酵素の遺伝子異常と疾患

矢部　千尋

京都府立医科大学大学院医学研究科病態分子薬理学


抄録
慢性肉芽腫症の原因遺伝子の解析により食細胞のNADPH oxidaseについてこれまで多くのデータが集積されてきた．近年この酵素の触媒サブユニットNOXの新しいホモログが見出されたことからNOX/DUOXファミリーの存在が明らかとなっ
た．NOX2が慢性肉芽腫症発症に関わる分子種であり， 甲状腺組織にてH２O２を生成することにより甲状腺ホルモンの合成に関わっているDUOX2は先天性甲状腺機能低下症に関わる分子種である．実験動物においては先天的に耳石（平衡
砂）を欠如したhead tiltマウスの遺伝子解析からNOX3が内耳前庭機能の維持に必須であることが示された．また著者らの研究を含めたこれまでの知見によると，NOX1は血管平滑筋細胞において内皮由来のNOを不活化することでアンギオテ
ンシン（Ang）Ⅱの昇圧反応に関わっていると考えられる．その他にも虚血・再灌流障害など多様な病態にNADPH oxidaseが関与することが報告されており，NOX/DUOXファミリー遺伝子の異常による疾患はまだ多数存在する可能性がある．

キーワード：慢性肉芽腫症，先天性甲状腺機能低下症，高血圧症．

Genetic abnormalities and phenotypes demonstrated in the NOX/DUOX family

Chihiro Yabe

Department of Molecular Pharmacology,Kyoto Prefectural University of Medicine
Graduate School of Medical Science

Abstract
NADPH oxidase was initially identified as the superoxide-generating enzyme in the phagocyte. The discovery of NADPH oxidase came from the clinical research on the genetic disorder known as chronic granulomatous disease （CGD）. Further
characterization of the catalytic subunit of the phagocyte enzyme revealed the existence of the NOX/DUOX family members. DUOX2 is among the members recently known to generate hydrogen peroxide essential for thyroid hormogenesis. This is based on the findings in patients with congenital hypothyroidism harboring mutations in the DUOX2 gene. On the other hand, a reverse genetics approach revealed that NOX3 in the inner ear is responsible for the vestibular defect demonstrated in the ‘head tilt’ mutant mouse. The physiological role of NOX1 was identified in the vascular system using our Nox1-deficient mouse infused with angiotensin Ⅱ（AngⅡ）. Superoxide derived from NOX1 reduces the bioavailability of nitric oxide, thereby regulating the pressor response to AngⅡ. As recent animal studies suggest the involvement of the NOX/DUOX family in the pathogenesis of various cardiovascular, respiratory and neurological diseases, numerous genetic abnormalities of the family may well be disclosed in humans with such disorders.

Key　Words:　Chronic granulomatous disease, Congenital hypothyroidism,Hypertension.

大腸癌に対する腹腔鏡下手術の現状と展望

國場　幸均，中西　正芳，大辻　英吾

京都府立医科大学大学院医学研究科消化器外科学
京都府立医科大学鏡視外科光学講座

抄録
　 大腸癌に対する腹腔鏡下大腸切除術（Laparoscopic assisted colectomy, LAC） は急速な進歩を遂げ現在様々な施設で施行されるようになったが，腹腔鏡下手術の有用性を考えれば今後さらに当術式を施行する施設は増加することが予想される．腹腔鏡下手術には開腹手術のみを施行しているときには気がつかない腹腔鏡手術特有の解剖学的な知識，鉗子操作が必要である．早期大腸癌は本術式の利点を最大限に生かせる良い適応であり，腸管授動を十分に行えば血管処理は体外操作で可能であるため本法導入には最もよい適応である．一方で，進行癌に対しては慎重な手術手技が要求される．炭酸ガスの気腹による癌
細胞の散布やリンパ節の郭清度の低下などが問題視されているが，腫瘍は直接鉗子で絶対に把持してはならないことはいうまでもなく，なるべく操作が腫瘍部に及ばない配慮が必要である（non touch technique）．腸管および腸間膜は比較的脆弱な組織であるため愛護的な操作も必要とする．しかし，これらは技術的な問題であり内視鏡手術の操作に習熟すれば解決できると思われる．また進行癌の長期予後は現在進行中のRCTの結果を待たねばならないという現状を踏まえると 進行癌に対する手術はあせらずに安全かつ確実な手術手技を習熟し，step by stepで技術に応じて適応を拡大していくべきである．さらには安全に本
術式を施行しえる術式の標準化および教育システムの構築も今後の課題である．

キーワード：大腸癌，腹腔鏡下大腸切除術，non touch technique．


Current status and prospects of laparoscopic surgery for colorectal cancer

Yukihito Kokuba, Masayosi Nakanishi and Eigo Otsuji

Department of Digestive Surgery, Kyoto Prefectural University of Medicine
Graduate School of Medical Science

Department of Laparoscopic Surgery for Digestive Disease,
Kyoto Prefectural University of Medicine

Abstract
Laparoscopic-assisted colectomy （LAC） for colorectal cancer has made rapid progress, and has been performed in various centers. The number of centers performing laparoscopic surgery is expected to increase in the future in view of its usefulness. Laparoscopic surgery requires anatomical knowledge and forceps handling, which are specific to laparoscopic surgery and are not recognized as important when open abdominal surgery alone is performed. Early colorectal cancer is the best indication for laparoscopic surgery because its advantages are fully utilized and sufficient bowel mobilization enables blood vessel sealing outside the body. On the other hand, the treatment of advanced cancer
requires meticulous surgical techniques. The usefulness of laparoscopic surgery has been questioned because of CO2-pneumoperitoneum-induced cancer cell seeding and insufficient lymph-node dissection. The tumor should never be grasped directly with forceps, and as much care as possible should be taken not to penetrate the tumor region. The bowel and mesentery are relatively weak tissues, requiring gentle manipulation. However, these are technical problems, which are resolved if the surgeon is skilled in laparoscopic procedures. Since the long-term prognosis of advanced cancer must await the results of RCTs that are currently in progress, surgeons should steadily acquire safe, reliable surgical techniques and extend the indications step by step depending on the skills acquired. Furthermore, the standardization of surgical techniques and development of a trainingsystem to ensure safe laparoscopic surgery are future issues.

Key　Words:　Colorectal cancer, Laparoscopic colectomy, Non touch technique.

巨大嚢胞を伴った無症候性褐色細胞腫の1例

曽我　耕次^1,2，鴻巣寛²，米田　政幸¹，
井伊　庸弘²， 澤辺　保範²，白方　秀二²，大辻　英吾<sup>1

1</sup>京都府立医科大学大学院医学研究科消化器外科学
²綾部市立病院外科

抄録
　 褐色細胞腫は，通常高血圧をはじめとする多彩な臨床症状を呈することが多いが，これらの症候を欠く場合に術前診断は困難となる．症例は47歳，女性．2006年8月下旬より右側腹部痛出現．改善しないため9月中旬近医受診し，腹部超音波検査にて肝腫瘍を疑われた．腹部造影CT，腹部MRIによる精査にて，肝嚢胞腺腫または肝嚢胞腺癌を疑い手術目的に外科紹介となった．手術は肝後区域切除，胆嚢摘出術予定であったが嚢胞が右副腎と一塊となっていたため合併切除を施行した．切除標本は13×15×10cm，776gで隔壁を伴う嚢胞を形成しており，内腔には混濁した壊死物質を含む暗褐色の嚢胞液が充填していた．
術中は血圧の変動をはじめ特記すべき事象は認めなかった．術後病理組織学的に褐色細胞腫と診断されたため，術前保存血清のカテコラミン値を術後に測定したが基準値内であった．現在，術後16ヶ月経過し無再発生存中である．今回我々は嚢胞形成を伴う無症候性褐色細胞腫という比較的稀な症例を経験した．褐色細胞腫は手術時死亡も起こり得る疾患であるため，無症候であっても鑑別疾患として念頭に置くことが重要であると考えられた．

キーワード：褐色細胞腫，巨大嚢胞，無症候性．



A Case of asymptomatic pheochromocytoma with a large pseudocyst

Koji Soga^1,2, Hirosi Kounosu², Masayuki Yoneda¹,
Tsunehiro Ii²Yasunori Sawabe², Shuji Shirakata² and Eigo Ootsuji<sup>1

1</sup>Department of Digestive Surgery,Kyoto Prefectural University of Medicine
　Graduate School of Medical Science
²Department of Surgery, Ayabe City Hospital

Abstract
We report a case of asymptomatic pheochromocytoma with a large pseudocyst. A 47-year-old woman was admitted to our hospital for further examination of a right abdominal mass, which was incidentally discovered by ultrasonography. Abdominal CT scan showed a polycystic mass in the suprarenal area. The resected specimen was an encapsulated tumor, 15×13×10cm in size, weighing 776g. On sectioning, a cystic formation with septum was noted. A turbid, dark red fluid was present in the tumor. Histopathologically, the tumor was diagnosed as pheochromocytoma.
No particular event including blood pressure changes occurred during surgery. As of 16 months after surgery, the patient is without recurrence. We encountered a relatively rare case, asymptomatic pheochromocytoma accompanied by cyst formation. Pheochromocytoma should be kept in mind as a disease to be differentiated, even though it is asymptomatic, because it may cause intraoperative death.

Key　Words:　Pheochromocytoma, Large pseudocyst, Asymptom.

大網裂孔ヘルニア嵌頓の1例
間嶋孝¹，榊原　次夫¹，植松　靖之²，野田　信一<sup>2

1</sup>東近江敬愛病院外科
²東近江敬愛病院内科

抄録
　 症例は73歳，男性，前日からの持続する嘔気と度重なる嘔吐にて当院受診した．既往に開腹・腹部外傷はなかった．初診時腹部は軽度膨隆していたが腹膜刺激症状は無かった．X線・CT検査によりイレウスの診断で入院となる．イレウス管による
保存的治療を試みた．イレウス管留置にて腹痛・嘔気等の症状は改善したが，経時的なX線・CT検査では腸管の拡張に改善は見られなかった．入院後8日目に保存的治療は限界と考え開腹手術を行った．開腹すると大網遊離縁近傍に約5cmの大網の
裂孔を認めそこから小腸と腸間膜が脱出し嵌頓していた．脱出腸管には拡張と鬱血が見られ，腸間膜には鬱血と浮腫が見られた．裂孔の遊離縁側の大網を切離し，ヘルニア嵌頓を解除した．嵌頓解除後に腸管と腸間膜の鬱血は改善し，循環障害は
無いと考えられ切除は行わなかった．手術経過はとくに異常なく術後21日目に退院となった．本症例は手術所見より内ヘルニアの中でも稀な大網裂孔ヘルニアと診断した．

キーワード：大網裂孔ヘルニア，内ヘルニア，腸閉塞．


A case of trans-omental hernia

Takashi Majima¹，Tsuguo Sakakibara¹，
Yasuyuki Uematsu² and Shiniti Noda<sup>2

1</sup>Department of Surgery, Higashiohmi Keiai Hospital
²Department of Internal Medicine, Higashiohmi Keiai Hospital

Abstract
A 73-year-old man with no history of laparotomy nor abdominal injury was admitted for continuous nausea and frequent vomiting from the previous day. On admission, he showed slight tenderness over the entire abdomen, but no muscular defense nor rebound tenderness. Abdominal X-ray and CT scan revealed an enlarged intestinal shadow, and the patient was admitted for bowel obstruction. We observed conservatively with a long tube inserted. The symptoms were markedly reduced on treatment, but enlargement of the small intestine showed no reduction on radiological
examination. On the 8th hospital day, laparotomy was carried out with a diagnosis of internal hernia. Laparotomy revealed that the small intestine had been herniated through abnormal omental hiatus, 5cm in diameter. The hiatus was opened and the small intestine was released. The small intestine was not necrotic. The postoperative course was uneventful. Trans-omental hernia is rare, and so we report this case.

Key Words: Transomental hernia, Internal hernia, Bowel obstruction.

＜特集「心不全治療の現状」＞


心不全の薬物療法

中村猛

京都府立医科大学大学院医学研究科循環器内科学

抄録
　 心不全はポンプ失調に端を発する「神経体液因子」の調節の乱れからくる,症候群であり，その治療の主流は「神経体液因子是正」である．レニンアンギオテンシン系を抑制するアンギオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）および交感神経系を抑制するβ遮断薬が心不全の中心的治療薬となる．ACEIおよびβ遮断薬を導入するために，心不全の主症状の一つである体液貯留を改善する必要があり，利尿薬の使用が必須となる．その他の薬剤に関してもevidenceに基づき，適応をよく考慮して使用する必要がある．左室収縮機能障害以外の心不全（左室収縮が保持されている心不全）は心不全全体の30～40％を占めるが，現在のところこれらに対する治療方針は確立されていない．心不全の薬物治療に関して我が国の患者を対象とした大規模試験はほとんどなく，海外のevidenceを参考にして，用量を調節して日常の臨床は行われている．個々の患者の状況に応じてきめ細かいさじ加減をしていくことが心不全の薬物療法のコツである．

キーワード：心不全，神経体液因子，アンギオテンシン変換酵素阻害薬，β遮断薬．


Medical management of heart failure

Takeshi Nakamura

Department of Cardiovascular Medicine,Kyoto Prefectural University of Medicine
Graduate School of Medical Science

Abstract
Heart failure is the complex syndrome characterized as a double-edged blade of“neurohormonal factors” which is activated to compensate of the pump failure. The mainstream of the management of heart failure is not to beat the
pump, but modification of the “neurohormonal factors”. The angiotensin converting enzyme inhibitors （ACEIs）, which modulate the rennin-angiotensin system, and the beta-adrenergic receptor blocking agents （beta-blockers）, which protect from strain of sympathetic nerve system, are the “dual sovereignty ” of the management of heart failure. Diuretics are the essential drugs for remove fluid retention, and to initiate ACEIs and beta-blockers. Other medical agents, e.g. digitalis, aldosterone receptor blocker, established through large randomized controlled trials, can be used according to proven indication. However, patients are presented as individual cases, not the “results” section of the trials. We all should know the both pivotal “evidence” and the “tailor made medicine”.

Key　Words:　Heart failure, Neurohormonal factors,Angiotensin converting enzyme inhibitors, Beta blockers.

＜特集「心不全治療の現状」＞


心不全のリハビリテーション

白石　裕一

京都府立医科大学大学院医学研究科循環器内科学
京都府立医科大学附属病院リハビリテーション部

抄録
　 心臓リハビリテーションは，心疾患患者に対して，運動療法を中心に，生活指導，服薬指導，禁煙指導などの包括的な介入を行うことであり，生活習慣病を背景とした虚血性心疾患の二次予防を目的として開始された．しかし，最近では心疾患の末期状態である，心不全に対しても同様の介入を行うことによる予後改善効果が示され，本邦でも保険適応となった．
心臓リハビリテーションの目的は，患者自身の運動能力改善，運動に起因した症状の改善，冠危険因子の是正，ひいては，心疾患の予後改善効果をもたらすことにある．
　 本院でも2005年からリハビリテーション拡充の一環として心臓リハビリテーションが開始され，心不全に対しても早期から取り組みを行っている．本稿では，心不全治療の一つの柱としての心臓リハビリテーションについて，概略の説明と，当院での取り組みについて述べる．

キーワード：心臓リハビリテーション，心不全，運動療法．


Cardiac rehabilitation for heart failure

Hirokazu Shiraishi

Department of Cardiovascular Medicine,Kyoto Prefectural University of Medicine
Graduate School of Medical Science

Department of Rehabilitation,Kyoto Prefectural University of Medicine

Abstract
Cardiac rehabilitation is comprehensive program that includes prescriptive exercise training, coronary risk factor modification and life style modification in patients with established heart disease. The goals of cardiac rehabilitation
are to improve functional capacity, alleviate or lessen activity-related symptoms, reduce disability, and identify and modify coronary risk factors in an attempt to reduce subsequent morbidity and mortality due to cardiovascular illness. The ultimate goal of cardiac rehabilitation is to restore and maintain an individual’s optimal physiological, psychological, social, and vocational status. Cardiac rehabilitation in patients with heart failure can also reduce cardiovascular mortality, improve functional capacity, and reduce the risk of further coronary events. As such, cardiac rehabilitation is standard care that should be integrated into the overall treatment plan of patients.
The new section of cardiac rehabilitation started in 2005 in Kyoto Prefectural University of medicine. Almost all of patients who admitted for the treatment of heart failure participated in our rehabilitation programs. I will show the contents of our program and the global trend of cardiac rehabilitation for heart failure in this report.

Key　Words:　Cardiac rehabilitation, heart failure, exercise training.

＜特集「心不全治療の現状」＞


ペースメーカによる心不全治療―心室再同期療法

白山　武司

京都府立医科大学大学院医学研究科循環器内科


抄録
　 心不全悪化の一要因として，局所心室収縮が同期しない場合があることが明らかとなった．主として心室中隔と左室外側の収縮タイミングが大きくずれることにより心拍出量が低下，僧房弁閉鎖が障害されて心機能が低下する．心室再同期療法とは，このようなタイミングのずれがある症例を心電図QRS幅の増加または心臓超音波検査（2D，組織ドプラ）で壁運動の異常 により検出し，右室心尖部と冠静脈内に留置した電極リードに専用ペースメーカを接続して刺激し，局所収縮タイミングを同期させる治療である．酸素消費を増すことなく予後・運動耐用能の改善が得られる．しかし，治療に反応 しない例もあり，今後適応症例をどのように選択するかが，課題である．

キーワード：両室ペーシング，心室再同期療法，心不全，予後．


Pacing for Congestive heart failure
　―Cardiac resynchronization therapy

Takeshi　Shirayama

Department of Cardiovascular Medicine,Kyoto Prefectural University of Medicine
Graduate School of Medical Science

Abstract
Some patients with heart failure show asynchronous wall motion of the heart. Typically, the contraction of left-ventricular free wall is substantially delayed compared with the interventricular septum. Cardiac resynchronization
therapy has been established as a new therapeutic modality for such patients, where 2 pacing leads are placed at right-ventricular apex and lateral coronary vein through the right atrium. QRS width in standard ECG and/or echocardiographic measurements（M-mode, 2D view, tissue doppler, strain image） are used to select the eligible patients. Better prognosis and improvement of exercise capacity have been reported after pacemaker implantation, although 20％ of the eligible patients do not respond to the therapy.

Key　Words:　Biventricular pacing, Cardiac resynchronization therapy,Heart failure, Prognosis.

＜特集「心不全治療の現状」＞

心不全の外科治療

土井潔，夜久均

京都府立医科大学大学院医学研究科心臓血管・呼吸器外科学


抄録
　 心筋不全に起因した心不全に対する外科的治療法として，左室形成術（LVR），補助人工心臓および心臓移植などがある．虚血性心筋症に対するLVRでは，梗塞部位の心筋を切開切除後に，心室が正常に近い大きさと形となるように再建する．虚血性心筋症の多くは機能的僧帽弁逆流症を合併しているので僧帽弁形成術を同時に行う．拡張型心筋症に対するLVRは，その成績が心臓移植よりも劣っていたため日本以外の国々では下火になった．補助人工心臓（VAS）は近年改良が進み，その生存成績は心臓移植に迫りつつある．またシステムの小型軽量化が進み，その結果としてVAS装着患者のQOLも向上している．

キーワード：心不全，外科的治療．


Surgical treatment for heart failure

Kiyoshi Doi and Hitoshi Yaku

Departmetnt of Cardiovascular and Thoracic Surgery,Kyoto Prefectural University of Medicine
Graduate School of Medical Science

Abstract
Surgical treatments for heart failure include left ventricular restoration （LVR）, ventricular assist system （VAS） therapy and heart transplantation. LVR for ischemic cardiomyopathy （ICM） is performed to exclude as much
nonfunctioning ventricular wall as possible and to restore ventricular size and shape toward the normal. Patients with ICM are likely to have functional mitral regurgitation, and may require mitral valve procedure. LVR for dilated cardiomyopathy is getting less popular except for in Japan, because its clinical result was not as good as that of transplantation. Recently VAS technology is much improved, and renders significant survival and quality of life benefits.

Key　Words:　Heart failure, Cardiac surgery.

大腿ヘルニア内に嵌頓をきたした虫垂の1手術例
間嶋孝，榊原　次夫

東近江敬愛病院外科

抄録
　 大腿ヘルニアはしばしば嵌頓を起こすが，嵌頓内容が虫垂であるのは非常に稀であり今回報告を行った． 症例は82歳女性，前日から右鼠径部の痛みを伴う腫脹で近医受診しヘルニア嵌頓が疑われ当院紹介となった．右鼠径部で鼠径靭帯尾側に
軽度の皮膚発赤を伴う径5cmの有痛性腫瘤を触知した．骨盤CT検査で右大腿動脈内側に腹腔内から続く腫瘤を認めた．同日に大腿ヘルニア嵌頓の診断にて緊急手術を施行した．手術所見は右大腿ヘルニア内に虫垂が根部から嵌頓していた．虫垂は全体が腫大しており，その中央から根部にかけては暗赤色に腫大しており，肉眼的に大腿ヘルニア嵌頓による壊疽性虫垂炎と診断した．ヘルニア門を広げ，同一創にて虫垂切除術とヘルニア根治術を施行した．ヘルニア根治術は虫垂外には感染がないと考えメッシュプラグを用いた．術後10日目に治癒退院となった．

キーワ－ド：大腿ヘルニア，虫垂，ヘルニア嵌頓．



A case of incarcerated appendix in a femoral hernia

Takashi Majima and Tsuguo Sakakibara

Department of Surgery, Higashiohmi Keiai Hospital


Abstract
Incarcerated femoral hernia is common, but we seldom encounter incarcerartion of the appendix. We report a rare case of femoral hernia with incarceration of the appendix. An 82-year-old woman with swelling and pain of the right groin was referred to our hospital on suspicion of an incarcerated hernia of the right groin. Physical examination revealed a tender mass, about 5 cm in diameter, just caudal of the right inguinal ligament. Pelvic CT showed a mass connected
to an intra-abdominal organ in the right groin, just inside the right femoral artery. An emergency operation was carried out with a diagnosis of right incarcerated femoral hernia. Surgery revealed incarceration of the appendix. The appendix was swollen, and its proximal side was necrotic. In the hernia sac, infectious signs were not noted. Therefore, appendectomy and closure of the hernia poach using a mesh-plug were performed via the same surgical incision. The postoperative course was uneventful, and she was discharged from the hospital 10 days after the operation.

Key　Words:　Femoral hernia, Appendix, Incarcerated hernia.

熱ショック蛋白と癌
　
吉川　敏一，内山　和彦，古倉聡
　
京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学

抄録

　 癌組織でのHSPの発現と，その癌の悪性度や予後との関連についての検討は さかんに行われてきたが，現在のところ発生臓器を越えた一定の関連性はない ようである．ただ，近年，Hsp90の分子シャペロン効果が，EGDR，HER-2，HIF-1α などのオンコジーン蛋白質に及んでいることが明らかとなり，Hsp90そのものを分子標的とした基礎研究や臨床研究が進んでいる．また，Hsp70についても，Hsp70の発現阻害剤が，アポトーシス細胞を増やし腫瘍の発育を抑制することが報告されている．このようなHSPを分子標的とした癌治療の可能性が検討されている一方で，現在臨床で使用されている抗がん剤や今後の発展が期待されている癌ワクチン療法においては少し事情が異なる．これらの治療法においては，HSPの存在が治療効果増強に繋がる可能性があると考えられる．

キーワード：熱ショック蛋白，アポトーシス，樹状細胞，がんワクチン．



Heat shock protein and cancer

Toshikazu Yoshikawa, Kazuhiko Uchiyama and Satoshi Kokura

Department of Molecular Gastroenterology and Hepatology，Kyoto Prefectural University of Medicine
Graduate School of Medical Science

Abstract
In many cancer cells, it is known that HSP is induced within the cytoplasm. These HSP play an important role for the growth of the cancer and metastasis not only they defend merely cells against an external injury factor. On the other hand, in late years the details become clear about the significance of the HSP in the cancer immunity reply.
In this report, we describe a contribution of the HSP in both cell apoptosis and the growth of the cancer cell, a role of the HSP in the metastasis of the cancer cell, and a function of the HSP as the chaperoning immunity to connect natural immunity and acquired immunity.

Key　Words:　HSP, Apoptosis, Apaf-1, TRAIL, Dendritic cell, Cancer vaccine.

頭頸部再建における大胸筋皮弁移植術の検討
沼尻　敏明¹，藤原　貴史¹，西野　健一¹，上中　麻希¹
増田　志津¹，素輪　善弘¹，中野宏²，島田　剛敏²
馬場均²，中井茂²，久育男<sup>2

1</sup>京都府立医科大学形成外科
²京都府立医科大学耳鼻咽喉科

抄録
　 大胸筋皮弁が生着不良となる原因を明らかにし，生着を向上させるため，当科で3年間に頭頸部癌切除後の再建に対して大胸筋皮弁を行った症例を対象に臨床検討を行った．
　 内訳は56～81歳の17例で，原疾患は口腔癌6例，下咽頭・頸部食道癌5例，喉頭癌3例，中咽頭癌2例などであった．12例（71％）で頸部郭清の既往があり，うち7例は遊離空腸・遊離皮弁・胃管挙上後の二次再建例であった．術前放射線照射は13例（77％）に平均55.4　Gyが照射されていた．皮弁の完全生着は14例（82％）で，完全壊死は2例（12％），部分壊死は1例（6％）であった．その他の合併症は，大瘻孔3例（18％），小瘻孔2例（12％）などであった．
　 大胸筋皮弁は頭頸部再建に有効なひとつの再建方法であったが，明らかになった問題点は，放射線照射と頸部手術既往のある症例では縫合不全の確率が高いこと，筋肉血管茎がバルキーであるため中咽頭の二次再建では移植組織の配置に注意を要すること，であった．

キーワード；咽頭皮膚瘻，下咽頭癌，二次再建，放射線照射，中咽頭癌．



Clinical evaluation of pectoralis major myocutaneous flap for head and neck reconstruction

Toshiaki Numajiri¹, Takashi Fujiwara¹, Kenichi Nishino¹,
Maki Uenaka¹ Shidu Masuda¹, Yoshihiro Sowa¹,
Hiroshi Nakano², Taketoshi Shimada²
Hitoshi Bamba², Shigeru Nakai² and Yasuo Hisa<sup>2

1</sup>Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Kyoto Prefectural University of Medicine
²Department of Otorhinolaryngology, Kyoto Prefectural University of Medicine

Abstract
To clarify the reasons for flap failure, and to minimize the flap-loss rate, we studied 17 cases of pectoralis major myocutaneous flap for head and neck reconstruction that were performed over a period of three years in our department.
Head and neck carcinoma included: the oral cavity （n＝6）, hypopharynx and cervical esophagus （n＝5）, larynx （n＝3）, and mesopharynx （n＝2）. Prior surgery comprised: neck dissection （n＝12）, gastric pull-up （n＝4）, free cutaneous flap （n＝3）, and free jejunum （n＝1）. The mean presurgical irradiation dosage was 55.4Gy （30-70Gy） in 13 cases. The flap survival rate was 82％. Flap loss cases included total necrosis （n＝2） and partial necrosis （n＝1）. Other complications were major fistulas （n＝3） and minor fistulas （n＝2）.The pectoralis major myocutaneous flap was a useful option for head and neck reconstruction after cancer ablation and related fistulas. In cases with a history of irradiation and neck surgery, the rate of leakage increased. In secondary reconstruction for mesopharyngeal cancer, appropriate flap insertion was important to avoid the strangulation of pedicles, because the muscle and vascular pedicle are bulky in the pectoralis major myocutaneous flap.
Key　Words:　Pharyngocutaneous fistula, Hypopharyngeal carcinoma,
　 Secondary reconstruction, Irradiation, Mesopharyngeal carcinoma．

川人　豊

＜特集「“難病”診療の最前線①」＞

リウマチ性疾患の診断と治療の進歩～生物学的製剤がもたらした恩恵～
　
川人　豊

京都府立医科大学大学院医学研究科免疫内科学
膠原病・リウマチ・アレルギー内科

抄録
　 1950年にDr.Hennchがステロイド剤を関節リウマチの治療に応用し，ノーベル生理学・医学賞を受賞した．以来，ステロイド剤は，リウマチ性疾患の治療に劇的な効果を得た反面，副作用との戦いが続いたが，半世紀を経て免疫分子をターゲットとした生物学的製剤の登場により，関節リウマチを中心とした治療が大きく変化した．関節破壊が発症早期に進行することより，早期診断，早期治療の概念が発展し，さらに生物学的製剤を応用したtight controlにより寛解にいたることも可能となり，飛躍的に疾患予後が改善した．生物学的製剤は関節リウマチのみならず，他の膠原病にも応用されてようとしており，今後の発展が期待される．これら生物学的製剤の安全で有効な治療を行える専門医の育成も今後の課題である．

キーワード：生物学的製剤，関節リウマチ，膠原病．


Progress of the diagnosis and therapy of rheumatic diseases

Kawahito Yutaka

Division of Rheumatology and Allergology,Inflammation and Immunology
Graduate School of Medical Science Kyoto Prefectural University of Medicine

Abstract
Dr. Hennch applied glucocorticoid to treatment of rheumatoid arthritis and won a Nobel Prize for Physiology or Medicine in 1950. Thereafter glucocorticoid got a dramatic effect to the treatment of rheumatic diseases. However the side effects of this drug have continued to be problems. After half a century, biological drugs that assumed an immunity molecule a target are changing this situation of rheumatic diseases. A concept of early diagnosis and treatment of
rheumatoid arthritis could suppress joint destruction and reach remission by tight control including biological drugs. Biological drugs are going to be applied to not only rheumatoid arthritis but also other collagen diseases, and future development is expected. Also, to educate specialist who can use these biological drugs effectively and safely is an important issue.

Key　Words:　Biological drugs, Rheumatoid arthritis; Collagen diseases.

＜特集「“難病”診療の最前線①」＞

皮膚科“難病”診療の最前線－天疱瘡の病態と治療

上田英一郎，加藤　則人，岸本　三郎

京都府立医科大学大学院医学研究科皮膚科学


抄録
　 天疱瘡とは，皮膚・粘膜に認められる自己免疫性水疱性疾患であり，病理組織学的に表皮細胞間の接着が障害される結果生じる棘融解（acantholysis）による表皮内水疱形成を認め，免疫病理学的に表皮細胞膜表面に対する自己抗体が皮膚組織に沈着する，あるいは血清中に認められることを特徴とする疾患とされている．長らく原因・病態が不明であった本症が，1964年に患者血清中の自己抗体が証明され，それから30年を経て分子生物学的手法によりその抗原が同定され，簡易な診断法が確立された．これらの発見により，病勢や治療効果の評価が可能になり，天疱瘡の診療はめざましい進歩を遂げた．
　 本稿では，これまでに明らかになった天疱瘡の病態と臨床病型の関係，治療法の進 歩を中心に天疱瘡について概観する．

キーワード：天疱瘡，自己免疫性水疱症，デスモグレイン．


Pathogenesis and treatment of pemphigus―Clinical update―

Eiichiro Ueda, Norito Katoh and Saburo Kishimoto

Department of Dermatology,
Kyoto Prefectural University of Medicine Graduate School of Medical Science

Abstract
Pemphigus is defined as a group of chronic blistering autoimmune disease targeting skin and mucous membranes, characterized by disruption of keratinocytes’ adhesion termed acantholysis. Although the pathogenesis of pemphigus was not known for long time, the autoantibody was detected in patient’s serum in 1964, and nowadays, multiple classes
of targets are considered to play a role in the genesis of the acantholysis; of these, the classical pemphigus antigens, desmosomal cadherins, desmoglein 1 and 3(Dsg1 and Dsg3), are the best characterized and considered as the most important.
This review highlights following two topics （ⅰ） the substantial diagnostic method which is recently developed enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA） for Dsg1 and Dsg3, antigens for pemphigus foliaceus and pemphigus vulgaris,
respectively, has led to great progress in the diagnosis and classification of pemphigus, as well as in understanding its pathomechanisms, and （ⅱ） the conventional treatment using systemic glucocorticosteroids and other durgs.

Key　Words:　Pemphigus, Autoantibody, Desmoglein.

＜特集「“難病”診療の最前線①」＞
神経疾患“難病”診療の最前線～ALSの研究と診療の進歩～

中川　正法

京都府立医科大学大学院医学研究科神経内科学

抄録
　 難病とは一般的に“不治の病”と捉えられるが，その内容はその時代の医療水準や社会事情によって変化する．筋萎縮性側索硬化症（ALS）は，神経難病の代表的疾患であるが，近年，ALSの療養環境の整備，病態解明が進んでいる．ALSケアで重要なことは，身体的，心理的“疼痛”の緩和であり，病状進行に応じて，気管切開や人工呼吸器装着を含む当面の療養方針について患者本人の意思をALS医療手帳などを用いて確認し，その内容を当事者間で共有して
おくことが重要である．病態解明の面では，最近，ユビキチン陽性封入体がTDP-43であることが明らかとなり，SOD1変異がないALSやユビキチン陽性前頭側頭葉変性症を包括して“TDP-43 proteinopathy”と呼ばれるようになった．SOD1トランスジェニックマウスの研究から，ALSに対するワクチン療法，抗体療法などの免疫療法の研究が急展開しており，今後の臨床試験が期待される．Brain-Machine Interfaceの活用，神経難病ネットワークの確立の取り組みなどが進んでおり，ALSをはじめとする神経難病診療は変革期を迎えようとしている．

キーワード：TDP-43 proteinopathy，免疫療法，
　Brain-Machine Interface，ALS医療手帳，神経難病ネットワーク．


Recent advance at the medical and social levels of intractable neurological diseases
―Researches on the pathogenesis and the patient care of amyotrophic lateral sclerosis―

Masanori Nakagawa

Department of Neurology, Kyoto Prefectural University of Medicine
Graduate School of Medical Science

Abstract
Intractable diseases are generally defined as incurable or fatal diseases. However, the definition may have to be changed along with the recent developments at the medical and the social levels. Amyotrophic lateral sclerosis （ALS） represents one of the disorders under the intractable neurological disease category. Researches on the pathogenesis and the patient care of ALS have dramatically developed. At the patient care level of ALS, one of the most important considerations is the physical and psychological pain relief. This level also incorporates sharing the will of patients, with caregivers, for continued medical care, including tracheotomy and ventilation support through an ALS care manual. At the ALS research level, the major breakthrough is the discovery of TDP-43. TDP-43 is a major component of ubiquitin-positive inclusions in frontotemporal lobar degeneration （FTLD） and ALS without SOD1 mutation. These diseases have
recently been named the “TDP-43 proteinopathy.” Developments in vaccination and antibody therapies for ALS have found usefulness on the basis of SOD1 transgenic mouse models. Clinical trials on immunotherapy are likewise expected.
With the development Brain-Machine Interface （BMI） technologies and with the support network system for patients with intractable neurological diseases, a new therapeutic era will be forthcoming on these category of diseases, including ALS.

Key　Words:　TDP-43 proteinopathy, Immunotherapy,
Brain-Machine Interface,　ALS care manual，
　 Support network for patients with intractable neurological diseases.

＜特集「“難病”診療の最前線①」＞

骨・関節系疾患“難病”診療の最前線

久保　俊一，三上　靖夫，藤岡　幹浩

京都府立医科大学大学院医学研究科
運動器機能再生外科学（整形外科学教室）

抄録
　 骨・関節系疾患のなかで特発性大腿骨頭壊死症，後縦靭帯骨化症および広範脊柱管狭窄症の3疾患が特定疾患治療研究事業の対象である．
　 特発性大腿骨頭壊死症は股関節機能が失われる難治性疾患であり，ステロイドによる医原性の側面があることが問題である．疫学調査で記述疫学特性の経年変化の把握と発生要因の解析が行われている．また，ステロイド感受性の遺伝子レベルでの検索と脂質代謝異常の抑制による予防法の開発が行われている．治療法の開発では，コンピュータ手術シミュレーションやコンピュータ手術支援システムの開発，再生医療を用いた低侵襲治療法の開発が研究の重点領域とされている．広範脊柱管狭窄症の臨床像や治療法は脊柱靭帯骨化症とほぼ同一である．脊柱靭帯骨化症では隣接する脊椎間を安定させる靭帯が骨化し，
脊髄を圧迫して症状が発現する．遺伝子レベルの解析による予防法や治療法の開発が期待されている．また，画像法による予後診断も研究が進んでいる．治療法の開発では，脊髄に加わった圧迫を除去するための低侵襲手術が注目されており，術式について様々な工夫がなされている．手術を安全に行うために術中脊髄モニタリングが応用されている．

キーワード：特発性大腿骨頭壊死症，遺伝子解析，脊柱靱帯骨化症，低侵襲手術，術中脊髄モニタリング．


Leading – edge medical care of orthopaedic intractable diseases

Toshikazu Kubo，Yasuo Mikami and Mikihiro Fujioka

Department of Orthopaedics，Kyoto Prefectural University of Medicine,
Graduate School of Medical Science

Abstract
Idiopathic osteonecrosis of the femoral head has an iatrogenic aspect, namely, some relation to steroid administration. We report about the result of epidemiological investigation in Japan, the development of novel methods for its prevention, and the most recent method for its treatment. Pathologic condition of the ossification of the spinal ligaments is a
compression of the spinal cord. We also describe the result of gene analysis, recent operative method of minimally invasive surgery, and the application of spinal cord monitoring to the operation.

Key　Words:　Idiopathic osteonecrosis of the femoral head，Ossification of the spinal ligaments，Gene analysis，
Minimally invasive surgery.

＜特集「“難病”診療の最前線①」＞

重症急性膵炎診療の最前線

阪上　順一^1,2，片岡　慶正¹，保田　宏明<sup>1

1</sup>京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学
²京都府立医科大学附属病院中央診断部超音波室

抄録
　 急性膵炎は重症化すると多臓器疾患へと進展し致死率が急激に上昇する．わが国において重症急性膵炎は1991年から医療助成対象疾患に指定されているが，2008年から急性膵炎診断基準・重症度判定基準が改訂運用される運びとなった．この改訂重症度判定基準を用いての致死率予測では国際的に汎用されているAcute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ（APACHEⅡ）と比肩しうるものである．膵酵素阻害剤持続動注療法，選択的消化管除菌（SDD; selective decontamination of the digestive tract），経腸栄養療法（EN; enteral nutrition）の実施率は全国的に増加していくと想定されるが，それらの特殊療法の検証が待たれている．

キーワード：重症急性膵炎，改訂重症度判定基準，膵酵素阻害剤持続動注療法，選択的消化管除菌，経腸栄養療法．


Frontiers of treatment for severe acute pancreatitis

Junichi Sakagami^1,2, Keisho Kataoka¹ and Hiroaki Yasuda<sup>1

1</sup>Division of Gastroenterology and Hepatology,
　Kyoto Prefectural University of Medicine, Graduate School of Medical Science
²Section of Ultrasonography, Medical Examination Center,
　University Hospital, Kyoto Prefectural University of Medicine

Abstract
In Japan, the severity of acute pancreatitis is classified using the criteria for the diagnosis of acute pancreatitis, which were established by the Research Committee for Intractable Diseases of the Pancreas from the Ministry of Health
and Welfare in 1995. Once the patient is diagnosed with severe acute pancreatitis, the mortality rate is extremely high. Public expenditure system for severe acute pancreatitis has been held since 1991. Health, Labour and Welfare Ministry enforced newly-revised criteria for the diagnosis of acute pancreatitis starting in 2008. APACHEⅡ is generally accepted as a classification system of severity of diseases. Our study has proven that the accuracy of predicted mortality rate for
acute pancreatitis calculated by the revised criteria for the diagnosis is not inferior to that by using APACHEⅡ.
Execution rates of peculiar treatments as continuous regional arterial infusion of protease inhibitor, selective decontamination of the digestive tract and enteral nutrition has been increasing recently. We have to verify the correctness of these treatments in the near future.

Key　Words:　Severe acute pancreatitis, Revised severity score,
Continuous regional arterial infusion of protease inhibitor,
　 Selective decontamination of the digestive tract, Enteral nutrition.